2023项目施工安全责任协议书

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各位朋友们,你们有没有了解过怎么去写一份施工安全责任协议书呢?不如在此大家一起来了解吧。下面是小编为大家整理的关于2023项目施工安全责任协议书,欢迎大家来阅读。

2023项目施工安全责任协议书

2023项目施工安全责任协议书【篇1】

甲方:

乙方:

经双方共同协商,就甲方委托乙方的一切工程(含零星工程)施工的安全责任问题,订立如下协议:

一、凡甲方委托乙方的一切工程施工项目(含零星工程)适用本协议。乙方必须遵守安全生产条款,严格按照安全操作规程施工。

二、乙方人员进入工程施工现场,必须遵守甲方制订的安全生产制度和客户的'安全规定。

三、乙方在工程施工场地必须根据实际情况,按规定悬挂安全警告标志,发现违章作业者要立即纠正并作出处理。

四、乙方在实施“工程合同”期间,所有安全责任由乙方承担,与甲方无关;乙方且承诺为每位施工人员提供人身意外险保障,保费由乙方承担。由于乙方的工具设备和施工不符合安全规定或违反操作规程造成的事故而造成甲方或乙方或第三方人员的伤亡的,其一切损失及责任一律由乙方负责,并由乙方向其上级主管单位上报,组织调查,接受处理。

五、由于乙方的工具设备和施工不符合安全规定或违反操作规程等原因造成甲方或乙方第三人员伤亡事故的, 一切行政、民事、刑事责任概由乙方承担,并由乙方负责向其上级主管单位上报,组织调查,接受处理。

六、乙方的特种作业人员(含当地质量技术监督部门及其他相关政府主管部门规定的人员)必须持证上岗,乙方要有专人负责安全监督检查工作,使用的工具、设备必须符合安全要求。发现危险因素必须立即整治。

七、乙方在厂房内动火或架设临时用电线,接取用电电源等,必须经用户有关部门批准才能进行作业,甲方有权按协议规定进行抽查和监督,发现违章作业(施工)时,甲方有权停止乙方作业,其损失由乙方自负。

本协议一式两份,甲乙双方各执一份,经双方盖章签字后生效。

甲方:

乙方:

经办人:

经办人:

年 月 日

年 月 日

2023项目施工安全责任协议书【篇2】

承租方:(甲方):

出租方:(乙方):

甲方承租乙方的 设备,为了明确双方的安全责任,确保施工安全,保证员工和其他所有雇员在工程建设过程中人身健康安全,预防发生各类施工设备安全事故,实现安全无事故的目标。依据《中华人民共和国建筑法》、国务院《建设工程安全生产管理条例》、《特种设备安全监察条例》、建设部《建筑起重机械安全监督管理规定》及有关法律、法规、规定签订本协议书。经双方签字盖章后生效,与承租合同具有同等法律效力,双方应认真履行。

1承租方的安全责任

1.1未能提供符合施工设备安拆、使用的场地(如附近有高压线、障碍物等)所造成事故由承租方负责。

1.2未能提供合格的升降机、施工电梯、塔机等施工设备基础而造成的事故由承租方负责。

1.3在升降机、施工电梯、塔机等施工设备安拆过程中,未能提供安全防护措施(如拉警戒线、警示标语等)而造成事故的由承租方负责。

1.4设备操作人员(是承租方聘用的)违章指挥、违章操作而造成的事故由承租方负责。

1.5设备操作人员(是承租方聘用的)需持证上岗而未持证上岗或已过期失效操作所造成的事故由承租方负责。

1.6升降机、施工电梯、塔机安装后未经有资质单位检验并出具安全检测合格证的而承租方强行使用,所造成的事故由承租方负责。

1.7承租方在工作时间外安排使用或变更设备操作人员、指挥人员造成的事故由承租方负责。

2出租方的安全责任

2.1出租方未能提供符合现行国家标准的施工设备而造成的事故全部由出租方负责。

2.2升降机、施工电梯、塔机等施工设备安装后未经有资质单位检验并出具安全检测合格证而使用的,或未经过承租方进行联合验收的而使用,所造成的事故由出租方负责。

2.3由于施工设备本身质量问题而造成的事故由出租方负责。

2.4提供的升降机、施工电梯、塔机等施工设备安拆方案、安拆应急预案未经承租方审核及项目监理单位同意而进行安拆所造成的事故由出租方负责。

2.5未能提供升降机、施工电梯、塔机等施工设备的生产许可证、制造监督证明、产品合格证而造成事故的由出租方负责。

2.6未提供有升降机、施工电梯、塔机等施工设备的安拆资质单位进行安拆的而造成事故的由出租方负责。

2.7出租方对其出租的施工设备在安拆过程中由于安拆人员的失误所造成的事故由事故责任人及出租方负责。

2.8出租方对其出租的施工设备在安拆过程中未执行安拆方案、操作规程、工艺要求而造成的事故由出租方负责。

2.9使用施工设备过程中未按规定进行检查、紧固、保养、维修等而造成的事故由出租方负责。

2.10施工设备的安全装置未齐全、灵敏、可靠的而造成的事故由出租方负责。

2.11施工设备操作人员(是出租方配置的)违章操作、不服从指挥而造成的事故由操作人员负责。

2.12施工设备操作人员(是出租方配置的)不严格执行施工设备的安全操作规程及有关规定而造成的事故由操作人员负责。

2.13配置的安拆人员、操作人员未持证上岗或已过期失效所造成的.事故由出租方负责。

2.14配置的指挥人员违章指挥而造成的事故由指挥人员负责。

2.15施工设备安拆单位或出租方未对安拆人员进行安全、技术交底而造成事故的由出租方负责

2.16出租方未对其所配置的人员进行安全教育、技能培训而造成事故的由出租方负责。

2.17出租方派来的设备维护人员在对设备进行维护过程中发生的事故由出租方负责。

2.18出租方对施工设备采取的安全技术措施、操作人员状态以及操作中的安全责任负责;如因出租方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本规定所列所属安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失的,均由出租方承担所造成的经济损失及法律责任。

3违约责任

3.1凡遇上级或业主罚款,承租方将按上级或业主罚款额的双倍给予罚款。

3.2在安全检查中的罚款概由出租方及责任者全部承担。

3.3凡在施工区域外发生的治安案件责任及费用,概由出租方及责任者承担,承租方不付任何责任。

3.4凡违反有关规定的,按本协议书规定执行。

4本协议书自签字之日起至施工设备退场结束时有效。

5本协议书一式两份,出租、承租双方各一份,双方签字生效。本协议书作为施工设备租赁合同的附件,一同生效。

承租方:(章) 出租方:(章)

代表人: 代表人:

年 月 日 年 月 日

2023项目施工安全责任协议书【篇3】

甲方:________乙方:________

为了加强项目施工安全管理,坚持安全第一、预防为主的方针,确实做到安全生产,人人有责,特签定本协议书。

一、工程概况:

1、工程名称:________________

2、工程范围:甲方委托乙方对____________

3、工程地点:________________

二、乙方全体施工人员必须遵守国家规定的安全生产六大纪律,遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工规定》,熟知、掌握本工种的.安全规程和操作规范。

三、乙方及其各班组要建立安全施工领导小组,设立专职安全员与甲方保持联系,并定期对其职工进行安全教育,经常进行安全施工检查(特别是班前教育检查),且和职工个人要签定安全责任书,不签者由此产生的一切后果均由乙方承担。

四、为保证施工安全管理及安全责任,乙方必须明确现场管理人员:

乙方项目负责人:________联系电话:____________

乙方现场安全负责人:________联系电话:____________

五、乙方必须确保所有进场施工的人员,年满十八周岁且身体健康。老、弱、病、残、孕、家属、小孩及童工不得进入现场,否则,产生一切后果均乙方自负,甲方不承担任何责任。

六、乙方必须确保所有职工按规定正确使用防护措施,不得滥用或不用;保证进入施工现场带好安全帽,严禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班;特殊工种操作人员持证上岗,严禁使用无证、不懂机电、设备操作技术的人员。若有违反,全部责任均由乙方承担。

七、乙方非现场施工人员禁止进入施工规划区域内,否则造成的一切后果由乙方个人自负。

八、乙方在施工期内各班组及个人要增强安全意识,做好自身安全保护,出现大小事故均由乙方负责,甲方概不负责。(注:本条适用于由乙方自身各种原因引起的安全事故)

九、在施工期间,由于乙方管理不严而对第三方造成伤害的,由乙方承担全部责任。

十、在施工期间,乙方人员与其他承包队发生打架行为,各承包队责任自负,并且甲方将按〈〈工地文明施工规定〉〉进行处罚。

十一、乙方施工人员外出发生走失或任何不安全事件,责任由乙方自负,甲方概不负责。

十二、本责任书一式四份,甲乙双方各二份做为工程承包合同附件。

十三、若有新增内容条款,作为本合同的附件,与本合同具有同等法律效力。

十四、本合同自双方签字之日起生效,承包施工结束后自行失效。

甲方(签字盖章):________乙方(签字盖章):________

负责人:________负责人:________

经办人:________经办人:________

联系电话:____________联系电话:____________

签订日期:____年____月____日

签订地点:____________________

2023项目施工安全责任协议书【篇4】

甲方:__集团光大公司

乙方:__

为了搞好工程项目高空作业的安全管理工作,经双方充分协商签订本协议。

第一条:本工程项目为托辊车间场地大棚安装。

第二条:甲方安全责任:进场施工作业前对乙方负责人进行现场口头的安全事项说明,其内容是:项目的安全规章制度及对该工程项目有关联的安全注意事项。

第三条:乙方安全责任

(一)乙方负责人为安全责任人,负责该工程项目的日常安全管理工作,严格遵守现场安全规章制度,并指定专人负责监管安全施工作业。

(二)开工前必须对所属人员进行安全注意事项、措施交底的安全教育,不安排未经安全教育人员进入作业场所。

(三)需使用甲方的机械、电器等设备、设施,必须经甲方同意,并对其安全防护措施负责和承担安全责任。

(四)教育和监管所属人员不得随意进入非该施工作业项目区域外的'场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备,否则因由此而引起的事故,乙方负全部责任。

(五)对该工程项目的安全施工作业以及对参与该工程作业的所使用的全部人员的安全负责。

(六)乙方的任何人员均不得在施工区、生活区打架斗殴、酗酒赌博。严禁酒后上班。

(七)乙方负责此项目生产的全部安全责任,如果在生产中发生生产安全事故,由乙方承担全部的事故责任和经济责任。

第四条:甲、乙双方严格遵守本合同条款,履行各自的职责,搞好文明施工作业。

第五条:本协议双方签字后生效,一式三份,甲、乙方、安质办各执一份。

甲方:__

乙方:__

20__年__月__日

2023项目施工安全责任协议书【篇5】

建设单位(以下简称甲方):______

承包单位(以下简称乙方):______

工程名称:______

工程地点:______

为了切实加强施工现场安全生产管理,依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》以及《建设工程安全生产管理条例》建设部《施工现场临时用电安全技术规范》(jgj46—88)、《建筑施工安全检查标准》(jgj59—99),双方本着平等、自愿的原则,签订本协议书。甲方和乙方均严格遵守本协议书规定的权力、责任和义务,确保施工现场的安全生产和施工现场临时用电的安全。

一、甲方的权利、责任和义务:

1、贯彻落实国家有关施工现场安全生产、文明施工的法规和管理规定,对乙方施工现场和区域进行全面的安全生产管理和监督检查并对施工现场临时用电进行安全检查与指导。

2、及时纠正乙方施工人员违章指挥和违章作业行为,并按照有关规定予以查处。对乙方施工区域内的重大安全事故隐患,应开具隐患通知单。

3、要求乙方提供施工现场《生产安全事故应急救援预案》。

4、建立健全施工现场各项安全生产管理制度。

5、对乙方的安全生产培训、劳动保护用品的使用和危险预知工作提出指导意见,并监督落实情况。

6、对乙方提出的安全生产要求积极提供帮助。

7、向乙方提供电源时,应与乙方办理交接验收手续。

8、按照有关临时用电标准对乙方的临时用电设备设施进行监督和检查。发现乙方在临时用电中存在隐患必须责成乙方以整改。并监督整改落实情况。

9、对乙方特种作业人员的名单、操作证复印件及培训记录进行存档备案。

二、乙方的权利、责任和义务:

1、遵守国家有关施工现场安全生产的法规和管理制度,建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度。严格执行国家施工现场临时用电及机械设备使用有关技术规范和安全操作规程,对施工区域内自行管辖的临时用电负全面管理责任。

2、服从甲方安全生产管理。

3、乙方必须为施工作业人员参加人身意外保险。

4、乙方造成生产安全事故,导致人员伤亡时,由乙方承担事故责任和经济责任。

5、未经安全生产教育培训和无证人员,不得上岗作业。

三、协议内容:

(一)登高上架要求

1、施工采用的脚手架、安全网必须由专业人员搭设,由项目经理(工地负责人)组织技术部、安全部门的有关人员验收合格后,方可投入使用,应按类别逐项查验,并应有验收记录。

2、高空作业时,严禁立体交叉作业。水平作业时,各工位间必须有一定的距离,作业人员必须配备相应劳动保护用品如安全帽、安全带、防护眼镜、防护手套、防护工作服等,并应正确使用,施工作业现场周边设置相关安全标志牌,并设专人巡查。

3、进入施工现场的人员必须佩带安全帽。凡在2m以上高处作业人员,必须正确使用安全带,安全带应高挂低用。

4、工程施工前,除工程技术人员对施工作业人员进行书面安全技术交底,并履行签字手续外,必须各施工班组长向施工人员进行班组交底及履行签字手续。

5、特殊工程施工项目如;电气、易燃、易爆容器、管道等,必须持有效证件及上岗证的专业人员操作。234

4、遇有雨、雪、雾或六级以上强风,影响施工安全时应停止室外焊接,雨雪后应先清除施工地点的积水、积雪后方可施焊。

5、焊接时,操作人员应穿戴好所有防护用具。

6、各种用电设备,照明设备在露天使用时必须设有防水、防雨设施,各种设备的防护罩必须齐全。

7、无铬牌的电气设备不得随意接通电源,各种电气设备应铬牌齐全。

(二)动火要求

1、进入施工现场,必须向施工班组人员进行消防及动火知识教育。

2、施工现场严禁吸烟及随意动火,如需动火必须向项目经理提出申请,经项目经理同意签字后方可使用。

3、施工中所需使用的易燃物品,如,汽油、汽瓶等,必须设专门的临时存放库房并设置灭火器,沙袋等,由专人管理。

4、施工现场认真执行“三清,五好”管理制度,尤其对木制品的刨花、锯末、料头,作到每天工完场清,各类材料都要码放成垛,整齐堆放。

5、电焊、气焊作业前要明确作业任务,认真了解作业环境,确定出动火危险区域,并立出明显标志,危险区内的一切易燃品都必须移走,对不能移走的可燃物,采取可靠的保护措施。

6、焊工必须持证上岗,无证者不能进行操作。

7、属一、二、三级防火范围的焊割作业,未经办理动火审批手续,不准进行焊割作业。

8、五级风以上禁止动用电气焊。

(三)室外吊篮施工要求

1、施工前必须检查吊篮的焊接点、杆件、钢丝绳、葫芦,是否存在损坏和生锈,如存在则必须进行除锈补焊、更换等,方可使用。

2、上架的施工人员,必须穿工作服、防滑鞋,并正确佩带安全带,并与钢丝绳稳固连接。

3、吊篮内的施工人员,只能保持三人,携带的油漆、涂料等不得多于2桶,并用结实的绳索或挂钩固定在吊篮上。

4、进入施工现场的操作人员必须由经过专业培训的熟练工人进行施工,严禁由小工或未经培训的人员上吊篮操作。

5、上吊蓝进行上下移动操作时,必须有两人协同操作。

6、吊篮底部必须采用建筑用的竹胶板,且用结实的绳索捆扎牢固。

7、吊篮四周必须设有护身栏及挡脚板,并用安全网将篮身围护严密。

8、篮内放置的钢抹子、灰刀等零星工具必须用袋子装好并固定于篮身上。

1)安装队员进入施工现场必须戴安全帽。要选择合格产品,有检验部门批量验证和工厂检验合格证。施工人员进入现场前必须系好下额带,以防发生高处坠落,帽飞人落的现象。

2)高空施工操作时必须系好安全带。安全带要选用合格产品,有厂家永久字样的商标,合格证。进入现场必须先检查安全带是否完好。安全带必须挂在牢固结实的地方。

3)施工人员应配制工具袋,工具箱,以防工具的掉落。工具用后放入工具袋,工具箱内。施工中待用物料放置时距洞口及楼板沿水平距离为1m以上。收工后,做到工完场清。

4)成立安全生产领导小组,由项目经理负责,设置专职安全员检查工程的安全生产工作,严格执行安全生产制度及安全操作规程的各项规定。

5)编制施工组织设计方案和施工技术措施时,都必须有针对性的安全措施。

6)做好各分部分项安全交底工作,施工班组每天开班前会,对工人进行针对性安全教育,新工人未经三级安全教育不得上岗。

7)保证和完善各项安全宣传措施,醒目位置设立安全生产宣传牌,场内安全生产宣传牌警告。

(四)文明施工要求

1、进入施工现场严禁酗酒,滋事打架及进行各种赌博等违法违章行为,轻者清除现场,重者送执法机关依法处理。

2、寝室休息时间,除夜间加班外,必须保证晚上十点后休息,以保证第二天的.工作精神状况。

3、严禁带病上岗操作,一经发现必须由各施工班组长负责安排换岗或休息,以保证所有施工人员的人身安全。

4、施工现场严禁随地大小便。

5、严禁现场人员出现偷盗工具及材料现象,一经发现,必须清除现场,并视情节对班组负责人进行一定的经济处罚。

6、施工现场严禁容留一切不明身份的非工作人员,更不准带小孩进入施工现场。

7、进入施工现场不得违反所有规章制度,如有违反,视情节轻重对班组负责人及违反人进行一定的处罚。

(五)施工现场环境要求

1、施工现场分别设置一座10平米的砖砌封闭式建筑垃圾站和一座5平米的砖砌封闭式生活垃圾站,定期清理外运施工垃圾。

2、施工现场细颗散体材料装卸运输时,必须采取遮盖等有效措施,材料入库存放,出入厂汽车要保证不将渣土遗撒在厂区。

3、施工现场设置封闭式的油库、油漆库,必须做防水处理,容量必须做到不慎不漏,室外不得乱置油料、油漆等易燃、易爆危险化学物品。

4、施工现场各种机械使用时必须采取有效地降噪措施,降低噪声频率,对强噪声机械采取封闭措施。

5、在容易产生粉尘的场所,施工人员必须佩带防护口罩,并采取有效地除尘、降尘措施,保障施工人员的身体健康。

(六)工程质量的要求

工程质量应符合国家现行施工验收规范(含国家或行业安全技术标准)、以及甲方工程项目安全技术要求和需要,必须达到专业质量检验评定的优良以上等级。因乙方盲目蛮干、只求速度不按操作规程施工,造成工程质量不符合设计安全技术要求、质量不合格,甲方可要求乙方停工或返工,返工费用由乙方承担,由此造成之材料浪费及经济损失全部由乙方负责赔偿,工期不予顺延。

本协议与双方签定的施工合同时效相同,本协议书一式两份,甲乙双方各保存一份,签定施工合同的同时签定本协议。施工合同到期后,本协议同时终止。

甲方单位(章)______乙方单位(章)______

代表人:______项目负责人:______

______年______月______日

2023项目施工安全责任协议书【篇6】

甲方:

乙方:

1、安全方针:

安全第一,预防为主,综合治理

2、安全目标:

杜绝死亡事故,杜绝塌方事故,杜绝爆炸事故,杜绝爆炸物品丢失事故和火灾事故。

3、甲方责任

(1)贯彻“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,严格落实安全培训教育计划,定期不定期的对作业人员进行安全生产教育培训。

(2)严格检查过程控制,做到每天巡视检查,每周一小查,月中一大查,月底综合查。发现隐患及时纠正处理,不留后患。

(3)落实有关通知精神,复查隐患整改,技术交底的执行情况。

(4)实施奖罚处理。

4、乙方责任:

(1)贯彻“隐患险于明火,防范胜于救实,责任重于泰山”的'原则精神,对所辖区域,各部位,各环节实施管理,堵塞漏洞,防患于未然。

(2)认真执行上级各部门的指示、指令整改存在的问题,强化各队各作业班的岗前教育,提高全员的自我保护和防范能力。

(3)必须指派一名专职安全员,对本单位的施工区域进行全过程的监控管理,消除不安全因素,保证安全生产。

(4)严格爆炸物品的使用管理,无证不得从事特种作业,杜绝各类爆炸事故的发生。

(5)杜绝特重大事故,减少一般事故,确保安全生产,争创安全文明标准工地,确保安全目标的实现。

甲方签字:

乙方签字:

______年______月______日

2023项目施工安全责任协议书【篇7】

甲方:

乙方:

本《安全生产操作规程》要求所有员工认真学习,如果您确认已经完全领会该规定的内容,并完全按照规定的内容执行,请签字:

根据安全生产法律法规及安全/治安/消防等有关安全管理规定,为本人的人身安全,本人自愿与公司签订安全生产责任书,自愿在工作中遵守以下安全事项,如不执行导致安全责任事故发生,愿承担相应的责任和处罚:

1﹑本人已经完全熟知和明白《安全生产操作规程》中的内容及规定要求,严格按照要求和规定执行;

2﹑本人保证上班及上班前不喝酒,如经医院签订和有理证人证明喝酒,而造成的设备﹑人员伤亡事故,由本人负完全责任;

3﹑遵守社会公德,不打架斗殴﹑偷盗﹑不惹是生非,自觉遵守交通规则,不乘坐无运营资格的车辆,乘车不携带易燃易爆及国家规定的`危险物品;

4﹑钻爆人员严禁私自偷盗雷及炸药,如私自偷盗雷及炸药,自行负责所犯刑事责任,与本公司无关;

5﹑自有机械设备,实行定员责任制,设备操作员专人专机,严禁非本机械设备人员操作,非本人操作机械设备,如出现机械故障或油料丢失,由本机械操作员负责;下班后设备集中停放至指定区域,严禁停放非指定区域,夜间停放非指定区域设备丢失或油料丢失,设备维修工具,实行登记制度,如有丢失,均由操作员本人负责。

6﹑遵守有关设备的维修及保养制度中的各项规定,维修保养前关闭总电源,关闭气源,挂牌,监护,确保设备和人员安全。

7﹑遵守项目劳动纪律和规章制度,上班前进行设备安全检查,各方面符合要求;不随便拆除安全防护装置;不在工作时间睡觉,串岗及干与工作无关的事情;绝不操作非本岗位设备;否则,本人负完全责任。

8﹑上岗前按规定穿戴好个人劳动防护用品,检查确认安全后方可工作。

9﹑有权阻止﹑纠正他人的违章作业,冒险蛮干等不安全行为;有权拒绝不符合安全要求或违反规章制度的指挥﹑调度及安排。

10﹑下班后清理工作现场,关闭主电源﹑风源﹑油路确保班后安全。

11﹑不私自存放易燃易爆物品,原理安全隐患易发生的区域,如发现自私存放易燃易爆物品,已交国家司法刑事机关,由本人负责。

12﹑积极参加各种安全生产教育﹑培训﹑宣传﹑评比竞赛等安全活动。

13﹑关心自己周围的安全生产情况,发现危险源或设备故障,及时向有关领导或部门汇报或提出合理化建议,有权利和义务排查安全隐患,上报并协助整改。

14﹑工作期间有事外出必须请假,经同意后,方可离开;住项目宿舍人员夜间外出或下班返回不一人单行,且遵纪守法,不跟社会上染有不良习气人交往,不私藏,携带管制刀具,不做不利于安全生产的事,不到不安全区域活动,同事,必须按照项目规定及时返回宿舍,负责,在外出现的意外伤亡事故,完全由个人承担责任。

15﹑严禁带无关人员进入项目宿舍,宿舍内不要存放现金等贵重物品。离开宿舍必须断电,否则,所出现问题和由此问题为他人及项目带来损失由均有个人承担。

16﹑节假日及班后外出游玩,娱乐,必须到有安全,健康,卫生及相关安全保障措施的场所(遇到应急及时拨打相应应急电话求救),因此发生的一切后果由个人承担。

17、附属工程施工搭架子必须系好安全带、戴好安全帽,超过地面2米属高空作业,

员工签字:

项目签字:

______年______月______日

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