医保改革引风波个人到底吃没吃亏

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医保改革引风波个人到底吃没吃亏?

老人比年轻人感受更明显

顶端新闻记者查阅公开资料发现，多地“门诊共济”政策的规定基本一致：在职职工方面，一是因个人缴纳的医保费用计入个人账户的钱被削减等原因，导致个人账户余额大幅减少，二是单位缴纳的医保费用，全部计入统筹账户;退休人员方面，也因为划入方式和比例的改变，导致个人账户余额大幅度降低。

总之，医保新政造成了一个直接结果：医保卡中个人账户上的钱变少了。且部分地区的灵活就业人员，不再建立个人账户。这是很多人的直观感受。

其实，本轮医保改革的政策设定不止这些。2月10日，顶端新闻记者采访了两位郑州市民。

“前段时间我治疗龋齿，就用了这个门诊报销。”说起职工医保门诊共济保障机制(以下简称：门诊共济)，在郑州某企业工作的高先生深有体会，“其实，要不是去拔牙，我也不知道到门诊看病还能报销了。”

高先生花费的医疗费用共计1936.45元，因其是在郑州大学第一附属医院门诊就诊，故需按照三级定点医疗机构门诊就医在职职工报销55%来计算。

根据上述医院门诊缴费凭证显示，高先生此次门诊就医的花费，由医保统筹支付1006.65元，高先生个人医保账户支付了929.80元。

与高先生一样，因就诊得知或至今仍不知道门诊共济的，还大有人在。事实上，河南省已从2022年7月1日起，在全省全面实施职工门诊共济保障，而对此政策感受较为明显的，则以老年人为主，刘先生就是其中一位。

“我闺女医保卡里的钱几乎没花过，取也取不出来，不过，现在我能用她的卡。”刘先生患有慢性病，每个月医保账户的钱多数用来买药，但凡再有个其他就医需求，往往只好自掏腰包，“门诊能报销，而且还能用子女的医保卡，这点还挺好。”

亏了还是没亏?我们来算笔账。

假设一位郑州退休人员每月养老金为4000元。若按照以前的标准，其每个月的医保账户会收到4000__4.5%=180元，而实施门诊共济后，其每个月医保个人账户收到的费用，调整为人均养老金__2%，根据网上数据显示，2021年河南职工人均养老金为3278元，这样一来，其每个月医保个人账户收到的费用就会变为3278__2%=65.56元。

如果其因颈椎病到某三级医院门诊就医，发生可报销费用3000元。按照门诊共济政策，除去起付费(又称门槛费)40元，按三级医院55%的报销比例，可报销(3000-40)元__55%=1628元。虽然其个人账户少划入约1400元，但其享受待遇却多了200多元。

而按照武汉门诊共济的政策，假如在职职工李先生年收入8万元，患有慢性病。他在某二级医院门诊就医，发生可报销费用4000元，除去起付线700元，按二级医院60%的报销比例，可报销(4000-700)元__60%=1980元。虽然门诊共济后，李先生个人账户少划入1360元，可他享受的待遇却多了620元。

医保改革单位部分不划入个人账户?

在中国建立并施行已二十多年的职工医保，8月底宣布启动首次改革意见征集。

所谓职工医保，指的是面向城镇就业人口的医疗保障，它的参保人数约3.3亿人，覆盖城镇所有用人单位——包括企业、机关、事业单位、社会团体等单位的医保体系——是我国最早建立的医保体制，始于1990年代。

也即是说，只要你在城里有个单位，尚有工作且未来相当长一段时间还得继续工作，那就属于会被这次改革影响的人群，就应该关心这件事。

8月26日发布的这个文件由国家医疗保障局出台，全名《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称：指导意见)，号称面向全社会征求对职工医保的改革意见，意见收集截止至9月6日。

指导意见的核心信息有以下四点：

一、调整个人账户的基金结构，即单位缴费部分不再划入个人账户，而是划入统筹基金;

二、将门诊费用纳入报销范围，拟提高门诊待遇;

三、扩大个人账户的使用范围。职工医保账户的报销配额未来将不再仅限于个人，扩大到可用于配偶、父母和子女的医疗费用支付;

四、收窄个人账户的使用功能，用于公共卫生、体育健身和养生保健等项目不再予以报销。

要更好地理解这些改革措施，需要先简单了解我国现有的公共医疗保障体制。

简单而言，目前我国的医保分为四种，包括前述面向城镇就业人口的职工医保、为农村人口设立的新型农村合作基本医疗保险、覆盖无正式工作城镇居民的基本医疗保险，以及公费医疗。

前三种公立医疗保险都面向大众。根据国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，这三种保险目前已稳定覆盖全国95%的人口。

具体到职工医保，它是我国城镇医保的主体，在运行上由统筹基金和个人账户两部分组成。报销过程中，个人账户主要用于支付低段的医疗费用，比如门急诊医疗费用、零售药店配药费用;统筹基金则主要用于支付门诊大病、住院、急诊观察室等占据大头的费用。

医保费用由用人单位和职工共同缴纳。其中，单位缴费率为职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%左右。目前，职工缴纳的部分会全部纳入进个人账户，单位缴费的3成会划拨进职工的个人账户，7成则划归统筹基金。

本次改革的一个重点即是单位缴费将不再划入个人账户，而是全部成为统筹基金，以建立“门诊共济保障机制”。同时，增加门诊报销。

简言之，将原来划归个人账户的单位缴费划到统筹账户里，然后在统筹账户的报销项目上增加门诊服务的报销。

医保改革是全国性的吗?

医保改革并不是全国的，医保改革政策也不会在全国统一落实，而是各个地区根据自己的实际情况做出更合适的调整，而且其实施手段和推进时间也存在差异，具体的落实情况还要咨询当地的相关部门。