医保个账改革多地落地传来阵痛怎么说

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医保个账改革多地落地传来阵痛怎么说?

“医保个账改革”落地的“阵痛”，正在各地上演。

近日，在华中某中心城市，“医保个账改革”落地后的反对声，让这场本就“谨慎再谨慎”的改革，变得再度紧张。在此前，政策落地时的“阵痛声”也偶有传来。

这场被认为是25年来中国最大的一次、几乎是最谨慎的一次、也几乎是最必要的一次医保改革，早在征求意见时就不断引起争论。

这次改革不仅关涉全国3.5亿在职职工医保个人账户里的1.1万亿资金，而且其带来的门诊统筹机制，是终结小病大治，节约住院资金，建立完善的分级诊疗制度的重要一步。

对于此次改革的认知鸿沟，数专业人士和普罗大众之间的差距最大。

2021年4月，当《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》出台，面对着那份要把占医保个人账户缴费一半左右的单位部分转入统筹账户的文件，公众舆论质问：是不是“我的钱被国家拿走了?”而专业人士曾告诉八点健闻：“当时我们提的意见是全部取消(个账)，留这一半做什么?”

某种意义上，公众的不解和阻力在预期之中，各地落地时如履薄冰，亦进行了大量的政策解释和宣传，结果一些地区落地实施时，仍然招来了大量不解和反对。

双方争论核心仍然围绕那个旧话题：医保个人账户里的这些钱，究竟是保险，还是储蓄?

“个账改革”政策本身已经给予了回答，改革落地时要进一步体现共济性。简单讲，就是提高门诊共济保障水平，来冲抵个账资金减少带来的落差。

纵观各地“阵痛”，最叫疼的莫过于退休职工，尤其是年纪较大的退休职工。改革前每月划拨个人医保账户上的金额不少，改革后可能直接少了一多半;有相当部分老年人担忧，以后药店购药可能会变得非常困难，被迫前往医院就医购药，变相加重了自己和医院的负担。

灵活就业人员也觉不满，因为有些地区改革后不再对其个人账户予以补助，灵活就业人员会认为就医负担似乎更重。

但现实情况是，全国有几百个医保统筹区，各地医保报销水平、待遇、门诊共济保障能力都差异巨大。原本制度本身的碎片化，加之涉及民众口袋里的钱，让情况变得更复杂——不仅容易互相攀比，而且敏感也会加倍。

在“医保个账改革”在各地集中落地的今年，一位医保领域研究者强调，个账改革在落地中带来的阵痛可能会持续数月甚至经年，各地须做好妥善应对，务求在政策实施中实现“软着陆”。

医保个账改革是什么意思?

为什么要开展职工医保门诊保障方式改革?

答

和全国城市一样，我市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。在此之前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中;另一方面，退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)的部署要求，我市制定实施《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，主要目的是解决参保职工的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

这次改革的主要特点：一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用。二是充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助有就医需要的参保职工。比如在职人员普通门诊统筹支付限额为3500元，退休人员为4000元，而在此之前不享受这项保障。三是强化了统筹基金支撑能力，在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下，更有利于保障参保职工的权益。

读懂医保个人账户改革

职工基本医疗保险个人账户制度肇始于1998年国务院颁发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)(以下简称44号文)。设置个人账户的最初目的是保证劳保医疗和公费医疗制度能够向社会医保制度平稳过渡，其用途是个人支付医保目录内费用的自付部分。

近年来，随着医疗费用高涨、老龄化加剧及报销待遇提高，多地医保基金吃紧，同时却有大量资金沉淀在个人账户。《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，职工医保个人账户累计结存已超11700亿元。

需要注意到的是，由于44号文和2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》都没有明确界定个人账户的使用方式，医保领域的法治统一性遭到破坏，地方性的政策安排导致“同案不同判”——在一些地区，药店协助参保人空刷医保卡套现可能被课以行政处罚甚至刑事处罚，并解除医疗服务协议;而在参保人能够自由支配个人账户资金的地区，支取现金却是合法行为。

“良法善治”的标准之一是引导当事人守法，将“灰色地带”变成“白色地带”。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，在改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围的同时，增强门诊共济保障功能。

作为医保基金的组成部分，个人账户应回归保险定位。为了更好地解决职工医保参保人门诊保障问题，门诊费用共济保障应为个账改革方向。

首先，目前一些地方在个账使用上有违保险的“共济性”原则。医保基金统账结合制度设计的初衷是让单位和个人合理分担，提高个人缴费积极性，但个人缴费用于个人的制度设计却在无形中助长了短视行为，使用个账资金的“积极性”被错误地激发出来，这有悖于保险的“共济性”原则。个人账户改革方向应从根本上摒弃由参保人个人支配的做法，回归保险“射幸性”的本质——缴费者确定，接受支出者不确定。

其次，“休克疗法”不能作为改革方式。统筹基金制度符合保险的基本原理，但是否可以直接将个账资金纳入统筹基金，全面用于住院和门诊医疗费用保障呢?这虽是一个规范层面上的“可欲性”主张，但“可行性”较差。统账结合制度运行了20余年，直接取消会触动部分人群的既得利益，且改革成本不好估量。

再次，购买商业健康险不宜作为改革的备选方案。这一主张触及到基本医保的定位问题。44号文制定者对基本医疗保险中“基本”二字的理解是保障大多数人的基本医疗费用，少数患者的大额医疗费用应通过商业保险或其他途径解决。

最后，门诊费用统筹是改革的基本方向。门诊费用符合医保“保基本”的定位，而随着老龄化加剧和医疗技术进步，越来越多的住院治疗转入了门诊治疗，将个人账户资金用于某些慢性病以及累计费用达到一定标准的门诊诊疗理应成为个人账户改革的基本方向。